"Любой алмаз надо уметь превратить в бриллиант"

Вот уже несколько месяцев наша клиника является клинической базой для студентов Уральского государственного медицинского университета. Накануне мы встретились с доцентом кафедры профилактической, семейной и эстетической медицины, к.м.н. Дмитрием Михайловичем Максимовым, который поделился первыми впечатлениями об организации образовательного процесса.

Публикуем продолжение этого интервью. Во второй части нашей беседы речь пойдет о текущем положении дел в системе медицинского образования: как молодые специалисты преодолевают страх первого рабочего дня, почему так важно попасть к хорошему наставнику, есть ли перспективы научной карьеры в российском здравоохранении и какие недостатки школьного образования мешают нашим специалистам успешно конкурировать на международной арене.

Дмитрий Михайлович, если говорить в целом о российском медицинском образовании, насколько оно идет в ногу с европейским, американским? Удалось ли за последние годы преодолеть некую закостенелость системы?

- Мы догоняем, но недостаточно быстро. Для этого надо выполнить много условий, одно из которых, к примеру, это расширение доступа врачей к международным базам достоверной медицинской информации. А базы эти, нравится нам или нет, на английском языке, который давно стал официальным языком международного медицинского общения по аналогии с латынью, которая была общеевропейским медицинским языком в Средневековье. Такова реальность, которую мы должны принять, если хотим использовать достижения мировой медицины на благо наших соотечественников.

Если мы можем задавать тон, скажем, в освоении космоса или в изящных искусствах, то медицина, к сожалению, пока является отстающей отраслью, надо это признать честно, чтобы начать исправлять ситуацию. Мы во многом зависимы от мировых технологий, аппаратуры, медикаментов. Чтобы ускориться, надо повышать общую грамотность наших врачей, в том числе прививать им навыки самоподготовки.

А нынешний поток студентов, они осознают, что им это критически необходимо?

- Осознают. Потенциально из них могут получиться очень грамотные доктора, но для успешного профессионального развития им надо привить определенные навыки, которые наша образовательная система пока, к сожалению, дает не в полной мере. По своей сути она во многом остается в шаблонах системы образования конца XIX – начала XX века, в то время как мировая система подготовки врачей очень сильно поменялась в последние десятилетия. Например, в большинстве стран нет отдельных медицинских ВУЗов как таковых. А есть медицинские школы в рамках крупных классических университетов. И будущий врач должен сначала получить степень бакалавра, скажем, по естественным наукам, пройти четыре года общего обучения. Но за эти четыре года он также должен приобщиться к медицинской специальности путем волонтерства или определенной практики, чтобы познакомиться со специальностью. И уже более зрелый человек поступает в медицинскую школу, где он проходит еще четыре года обучения – теперь уже исключительно по медицинским дисциплинам.

И потом, завершив восьмилетнее обучение, он претендует на место в так называемой резидентуре, которая длится минимум три года. К примеру, это может быть подготовка по специальности семейного врача. То есть общая продолжительность обучения составляет минимум 11 лет. Этого студента медленно выпускают в практику, понимая, какая большая ответственность лежит на враче, от слова и действия которого зависит судьба человека. В целом, медицинское образование там более длительное, предполагает более зрелое принятие решения о выборе этой специальности и более самостоятельное отношение к обучению. Студенты там чувствуют большую ответственность за то, насколько успешно они учатся. И, конечно, предполагается большее финансирование образовательного процесса. Скудный бюджет высшего образования – это серьезная наша проблема, нас сейчас обгоняет в этом плане даже соседний Казахстан, не говоря уже о Китае, который вкладывает колоссальные деньги в подготовку молодых специалистов, нанимает экспертов мирового уровня.

Ведь даже между ВУЗами на евразийском пространстве идет большая конкуренция. Повторюсь, мы начинаем проигрывать Казахстану, который, например, с нуля построил Университет им. Назарбаева, пригласил туда лучших мировых специалистов, организовал медицинскую школу мирового уровня, там отличный кампус и хорошо спланированный образовательный процесс. В этом отношении наш южный сосед скоро будет оттягивать на себя высококвалифицированные кадры, претендуя на роль образовательного лидера на евразийском пространстве.

В мире сегодня образовательный процесс вообще строится немного по-другому, нежели это принято у нас. Это так называемое интегративное, студент-ориентированное обучение. У нас же студенты-старшекурсники по одной-две недели просто циркулирют по разным специальностям, и в результате нередко получается фрагментарный, нескоординированный процесс обучения. При интегративном подходе, наоборот, студенты рассматривают пациента с разных сторон, одновременно изучая анатомию, патофизиологию, клиническую и социальную картину заболевания. Несколько специалистов проводят интегративное обучение, и студент сразу привыкает к целостному восприятию медицинского случая. Есть очень много таких новых технологий обучения, которые мы можем и должны внедрять.

С учетом, что у нас меньшее по длительности обучение и отсутствует внятная система страхования ответственности по врачебным ошибкам, которая бы ложилась на медицинское учреждение, а не на одного врача, не возникает ли у выпускников некоего подспудного страха этой ответственности? Если да, как вы, преподаватели, с ним боретесь? Как готовите их в жизнь?

- Конечно, возникает. Вообще у страха перед самостоятельной медицинской практикой разные причины. Есть страх от того, что ты не уверен в своих знаниях. Наша задача – добавить им уверенности за счет хорошей подготовки. Это первое. А чтобы хорошо подготовиться, у тебя должен быть опыт практической работы. Значит, ты где-то должен сидеть на приеме с высоковалифицированным врачом-наставником. Сейчас же законодательная база сформулирована так, что, закончив ВУЗ, врач должен сразу пойти на участок. А он недостаточно подготовлен для самостоятельной работы, у него нет специализации по амбулаторной медицине. Естественно, все ответственные ребята переживают. Потому что обучение у нас в основном настроено на госпитальную,  стационарную медицину, а амбулаторное звено – это совсем другой стиль работы, совсем другие пациенты.

Ведь 99% медицинских проблем – амбулаторные, а готовят у нас преимущественно госпитальных врачей – условных хирургов, специалистов по интенсивной терапии. В этом отношении подготовка может быть действительно блестящей, например, по навыкам реанимации. Но большинство врачей ни разу в жизни не столкнутся с необходимостью проводить реанимационные мероприятия, максимум один случай за всю практику представится. Если они не анестезиологи или врачи скорой помощи, конечно. А вот с диабетом, с гипертонией, с депрессией, с малой травмой, с банальным ОРВИ все столкнутся. В XXI веке мы пневмонию вылечиваем за 3 дня без единого укола и поднимаем пациента на ноги на следующий день после протезирования сустава. То есть нет уже никакой необходимости в таком количестве громоздких стационаров, где пациенты лежат неделями и месяцами, как это было в середине 20 века. Надо акценты поэтому смещать в медицинском образовании.

То есть повезет тому студенту, который попадется хорошему наставнику.

- Да, хорошему наставнику. И повезет тому, кто учится на кафедре, где есть хорошая клиническая база, где есть возможность посмотреть, как теория на практике работает. Это устраняет фрустрацию и страх молодых врачей перед выходом на работу.

Многие молодые специалисты переживают, что порой в государственных лечебных учреждениях их врачебная деятельность не так важна, как бумажная работа. Всевозможные отчеты, выполнение формальных планов – это всё сильно угнетает врача-клинициста. Это одна из главных причин, почему специалисты разочаровываются, меняют работу или вообще уходят из медицины. Они понимают, что их врачебные навыки, которые они шлифовали с таким трудом, не очень востребованы системой. Им просто надо выполнять приказы, следовать неким бюрократическим ритуалам, которые иногда противоречат здравому смыслу или клинической необходимости. Здесь государство немного перегнуло палку, и отчасти поэтому мы видим непростую кадровую ситуацию в государственном здравоохранении.

Если мы, например, посмотрим на стоматологию, которую государство почти не регулирует, мы не увидим дефицита стоматологов. Мы не видим, чтобы стоматологи выходили на митинги с требованиями повысить зарплату или улучшить условия труда. У них прекрасная система подготовки, на стоматологический факультет всегда большой конкурс – даже на платной основе. А что такое хороший конкурс? Это возможность отбирать хороших, профессионально пригодных врачей.

То есть, с одной стороны, сфера стоматологии не регулируется так жестко, как, скажем, первичное звено здравоохранения, при этом в каждом квартале мы видим процветающие стоматологические клиники. Значит, врачи довольны, значит, такой формат медицинской помощи себя окупает. К нам приезжают даже из-за границы лечить зубы, потому что у нас стоматологическая помощь хорошая и недорогая. Для нас самих, конечно, это дороговато порой, но в целом редко кто жалуется на плохое качество лечения.

Надо понимать, что медицина – это во многом саморегулирующаяся отрасль. Если ей не мешать и избавить от избыточной бюрократизации, через определенное время в каждом квартале, в каждом малом населенном пункте появится семейный врач. Надо просто его поддержать государству.

Дмитрий Михайлович, и последний вопрос – о науке. Ведь некоторые медицинские специалисты осознанно выбирают карьеру в науке. Насколько в этом плане развита система здравоохранения? Есть ли все еще отток мозгов, или мы тоже уже можем предложить молодым ученым все необходимые возможности для занятия наукой?

- Возможности для научной карьеры есть, но, опять же, чтобы сделать настоящую научную карьеру, надо хорошо понимать принципы доказательной медицины или клинической эпидемиологии. У нас пока, к сожалению, научные работы нередко делаются по принципам, сформированным еще в сталинские времена. Они совершенно не соответствуют современным представлениям о достоверности научных работ. То есть наука науке – рознь. Есть, конечно, примеры выпускников цикла доказательной медицины, которые блестяще защитили научные диссертации. Некоторые специалисты специально приходили к нам учиться, так как они претендовали на получение хорошего федерального гранта на большие, интересные исследования.

Так что возможности для научной карьеры существуют. Но в целом система нуждается в серьезном усовершенствовании. В современном мире научная работа – это ресурсоемкий процесс, требующий  профессиональных знаний. Становится очень сложно совмещать карьеру ученого с карьерой практикующего врача. Это в чеховские времена врач мог в одиночку некую научную работу проводить, сам материал искал, сам пациентов смотрел, сам публикации делал – и все это на свои средства. И потом на эту тему защищал диссертацию. Это все стиль научной работы конца XIX – начала XX века. А с середины XX века такой стиль допустим только для студенческих работ, поскольку достоверность такой науки крайне низкая. Серьезная наука – это серьезные ресурсы, профессиональные знания, это командная работа.

Во всем мире университеты организуют научные команды, специально обучают врачей биостатистике, клинической эпидемиологии, доказательной медицине, медицинскому управлению и менеджменту. И вот эти команды и борются за государственные и частные гранты. Они организуют многолетние научные исследования, которые требуют больших ресурсов, но в случае успеха приносят многократный возврат инвестиций.

Качественный научный продукт невозможно получить без хорошего финансирования. К примеру, в разработку и клинические испытания снижающего холестерин препарата Симвастатин было вложено больше миллиарда долларов, но только в одном 2005 году мировые продажи этого препарата принесли 4,5 миллиарда долларов. То есть первичные вложения в науку были очень высоки, но они многократно себя окупили. И, конечно, открытие этого препарата спасло миллионы людей по всему миру от преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний.

А что с утечкой мозгов? Она все еще носит массовый характер, как в те же 1990-е?

- Конечно, утечка кадров будет всегда. Рынок труда открыт, и многие врачи принимают прагматичные решения. Но с российским медицинским образованием, к сожалению, сложно встроиться в международный рынок медицинских услуг. Для врачебной практики за рубежом диплом надо подтверждать или фактически учиться заново в большинстве случаев. Получается, ты пять-семь лет жизни должен отдать только на то, чтобы ассимилироваться и подтвердить медицинскую квалификацию. А это сделать сложно, потому что в глобальном мире на медицинском рынке активно конкурируют англоязычные представители других развивающихся стран, например, индусы, для которых медицина практически традиционное занятие. Очень активно учит своих студентов Китай, в каждом крупном университете Вы увидите множество китайских студентов, причем это не эмигранты – они обучаются за государственный счет. Арабские богатые страны точно так же направляют своих студентов в ведущие ВУЗы мира. Но Вы практически не увидите в таких учебных заведениях студентов из России.

А наши программы обмена, получается, не носят масштабного характера?

- Нет, программы обмена работают. Но они чаще носят индивидуальный характер. Например, я выпускник программы Фулбрайта, это одна из крупнейших программ обмена среди студентов, преподавателей и ученых. Я учился по ней в США в Университете Юты, у меня в течение года была там научная преподавательская стажировка, и я до сих пор остаюсь заочным сотрудником университета. Но это все – индивидуальные программы по индивидуальным грантам.

То есть механизм программ обмена существует, но вот массовости система не имеет. Есть различные грантовые программы, российские, европейские и международные, но они, как правило, очень требовательны к знанию английского языка, а школьный уровень наших специалистов не позволяет принять участие в таких программах. Значит, человек должен самостоятельно учиться где-то по системе IELTS или TOEFL, а это, как правило, только города-миллионники. Сразу отсекается значительная часть жителей малых городов. Кроме того, медицинское образование само по себе трудоемкое, совмещать его с обучением иностранного языка сложно. Получается, что в таких программах проще участвовать гуманитариям и лингвистам, которые в языках сильнее. Поэтому они и более активны в международном студенческом обмене.

Этот же языковой барьер не дает нам активно участвовать в международном образовании, так как у нас нет и обучения на английском языке, преподаватели сами не всегда знают иностранный язык достаточно хорошо, чтобы быть приобщенными к международной медицинской информации. Инновации, новые медицинские достижения должны исходить именно от преподавателей, а они зачастую сами страдают от ограниченности своих возможностей, определенной местечковости, при прекрасных клинических и интеллектуальных способностях. То есть потенциал у нас хороший, но любой алмаз надо уметь огранкой превратить в бриллиант. Без огранки он так и будет лежать серым камнем.

Ну что ж, остается надеяться на новые выпуски студентов, которые впитывают на Ваших курсах современную медицинскую идеологию и стандарты приобретения научных знаний.

- Да, ничего не совершается мгновенно. Сейчас у нас занимаются прекрасные ребята, очень толковые, которые смогут что-то сделать, им просто не нужно мешать. Им надо вовремя дать правильные советы и возможность себя реализовать – и они с удовольствием останутся в нашей стране, будут работать на благо соотечественников.

Согласен, Ваши лекции, которые удалось сегодня послушать, были больше похожи на диалог. Студенты очень активны, задают много вопросов.

- Мы специально придерживаемся такого стиля занятий, приучаем их, что они уже не студенты, а наши коллеги. Завтра они выйдут на прием, и должны уже сегодня приучаться к профессиональному, «взрослому» стилю общения. Ведь университетское обучение – это процесс, который больше зависит от самих студентов. Преподаватель – это наставник, модератор. А мотивация к обучению в первую очередь должна исходить от того, кто хочет знаниями овладеть. Поэтому, когда ты передаешь студентам инициативу, это только полезно для их саморазвития. И это формирует доверительную атмосферу, когда  молодые доктора не скованы авторитарным поведением преподавателя. В честном диалоге  студенты гораздо лучше раскрываются, так можно лучше понять их слабые и сильные стороны и дать им дельные советы, которые будут восприняты правильно.