Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Заболевание относится к группе хронических облитерирующих заболеваний артерий ног. Это целая группа заболеваний, общим признаком которых является уменьшение притока крови в конечность вследствие стеноза (сужение) или окклюзии (полная закупорка) артерии. Стадия артериальной недостаточности и степень ишемии (обескровливания) тканей, зависит от степени стеноза. Чем более выражен стеноз, не говоря об окклюзии, тем меньший объем крови поступает в конечность.

Изменения сосудистой стенки артерий, которые приводят к стенозу или окклюзии сосуда встречаются при многих заболеваниях, однако чаще всего причиной являются лишь четыре заболевания: 

Облитерирующий атеросклероз - развивается преимущественно у мужчин старше 40 лет на фоне повышенного содержания холестерина (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Поражаются в основном артерии крупного и среднего калибра, такие как: бифуркация аорты; общая подвздошная; бедренная и подколенная артерии.

Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера) - воспалительное заболевание сосудистой стенки аутоиммунного генеза, как правило, возникающее в молодом возрасте. Для заболевания характерно наличие в крови аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. На начальных стадиях заболевания поражаются в основном артерии мелкого и среднего калибров, в частности, артерии голени и стопы. На более поздних стадиях, в патологический процесс вовлекаются более крупные артерии - подколенная, бедренная и подвздошные.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - воспалительное заболевание аутоимунного генеза с поражением аорты и ее крупных ветвей.

Диабетическая ангиопатия. Возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Для диабетической ангиопатии характерно повреждение как мелких, так и крупных сосудов. Особенно часто изменения в сосудистой стенке происходят в артериях среднего и мелкого калибра (подколенной, берцовых, артериях стопы).

Кроме вышеуказанных заболеваний, значительно реже встречаются постэмболическая окклюзия, травматический тромбоз, а также врожденные заболевания (гипоплазия, аплазия и фиброзно-мышечная дисплазия).

Среди специалистов общепринято делить сосудистое русло нижних конечностей, в том числе по уровню поражения заболеванием, на 3 уровня (сегмента):

— аорто-подвздошный;

— бедренно-подколенный;

— подколенно-берцовый (периферический)

Частота встречаемости облитерирующим атеросклерозом и другими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей достоверно не известна, поскольку около половины пациентов с заболеваниями периферических артерий нижних конечностей не имеют никаких симптомов и признаков заболевания. Тем не менее, известно, что заболеваемость болезнями периферических артерий нижних конечностей увеличивается с возрастом и, по меньшей мере, 25% населения США страдают указанными заболеваниями.

Симптомы облитерирующего атеросклероза по стадиям заболевания

По классификации Fontaine-Покровского в зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности выделяют четыре стадии ишемии (нарушения кровообращения).

Первая стадия (функциональной компенсации). Пациенты отмечают зябкость, судороги и парестезии (ощущение покалывания, онемения, ползания мурашек) в ногах, в некоторых случаях повышенную утомляемость. При прохождении дистанции 500-1000 метров со скоростью 4-5 км/ч у пациентов возникает, так называемая «перемежающаяся хромота». Под этим термином подразумевается появление у больного болей в икроножных мышцах, которые заставляют его останавливаться для их исчезновения.

Вторая стадия (субкомпенсации). При второй стадии перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции в 200-250 метров. Кожа на стопах и голенях становится менее эластичной, сухой, шелушащейся. Нарушается рост волос на пораженной конечности, волосы выпадают, могут появиться участки облысения. В связи с нарушением кровообращения нарушается и рост ногтей, повышается ломкость, изменяется их цвет, становясь матовым, тусклым или бурым. На этой стадии начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Третья стадия (декомпенсации). На третьей стадии боли в конечности возникают в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Характерно изменение окраски кожи в зависимости от положения пораженной конечности. Возвышенное положение конечности сопровождается ее побледнением, а опускание - покраснением кожи. При этом кожа истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие царапин, мозолей и ушибов приводят к образованию трещин и поверхностных язв. На этой стадии прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.

Четвертая стадия (деструктивных изменений). Болезненность в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Характерны плохо заживающие язвы, которые обычно располагаются в дистальных отделах конечностей (стопе, пальцах). Края и дно этих язв покрыты грязно-серым налетом, вокруг язв имеется воспалительная инфильтрация (покраснение). Нарастает отек стопы и голени пораженной конечности, что в конечном итоге при отсутствии медицинской помощи приводит к гангрене.

Диагностика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Диагноз устанавливается на основании врачебного осмотра, физикального обследования и диагностических исследований.

1. Компьютерная ангиография, выполненная на компьютерном томографе, является отличным методом не только диагностики облитерирующих заболеваний нижних конечностей, но для планирования оперативного или эндоваскулярного лечения. Компьютерная ангиография дает точное 3 -х мерное изображение артериальной системы.

2. Контрастная аортография или ангиография не всегда требуется, за исключением случаев, когда планируется интервенционная терапия (чрескожная транслюминальная ангиопластика / стентирование или хирургическая реваскуляризация).

3. Лабораторные исследования. Специфические лабораторные исследования включают в себя:

— Определение уровня липидов, включая общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Кроме того, у молодых пациентов или пациентов с семейной историей атеросклероза необходимо определение аполипопротеина А и гомоцистеина;

— Определение уровня гликированного (HGB A1c) для исключения диабетической природы поражения артерий. Отличный контроль уровня сахара уменьшает долгосрочные осложнения. Американская Ассоциация Диабетологов (ADA) рекомендует поддерживать Hgb A1c на уровне менее 7%;

— Если в анамнезе (то есть ранее) у пациента случались тромбозы в любом венозном или артериального сегмента или имеется семейная история нарушения свертывания крови, то необходима более комплексная оценка системы свертывания крови. Эта оценка включает в себя: протромбиновое время (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); уровень фибриногена, количество тромбоцитов; фактор V-Лейдена; фактор II (протромбин) C-20210a; антикардиолипиновые антитела; уровень протеина С, протеина S и антитромбина III;

— Уровень креатинина крови необходимо проверять перед проведением диагностических или лечебных манипуляций связанных с введением контрастного йодсодержащего вещества.