Вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus), или «шишка» по внутренней поверхности стопы, является внешним проявлением «выпячивания» головки I плюсневой кости в результате развития поперечного плоскостопия. Деформация первого пальца стопы встречается чаще других деформаций (возможна также деформация 2 - 5 пальцев стопы) и страдают ей, как правило, женщины после 30 лет.

Главной причиной развития деформации стопы является недостаточность связочного аппарата. В основе заболевания лежит врожденная слабость соединительной ткани, которая передается по женской линии. Это объясняет тот факт, что у кого-то деформация развивается в молодом и даже юном возрасте, а у кого-то, несмотря на наличие массы предрасполагающих факторов (ношение неподходящей обуви, регулярные перегрузки стопы), деформация не развивается и в преклонные годы. Внешней же причиной и пусковым механизмом развития деформации чаще всего является ношение неудобной обуви - с узким носком и на высоком каблуке.

Подобная обувь приводит к неравномерному распределению давления на стопу - большая часть падает на передний отдел стопы, на который в норме приходится не более 20-30% нагрузки. Когда мышечно-связочный аппарат, удерживающий кости переднего отдела стопы в правильном положении друг относительно друга, не справляется с постоянной перегрузкой, то связки начинают перерастягиваться и постепенно плюсневые кости «разъезжаются» - развивается поперечная распластанность стопы. Из-за смещения I плюсневой кости кнутри меняется направление тяги сухожилий I пальца - если в норме ось I пальца, ось I плюсневой кости и сухожилия I пальца лежали на одной линии, то при отклонении I пальца тяга сухожилий становится эксцентричной. Из-за этого как только появляется отклонение I пальца кнаружи (вальгусная деформация), процесс становится необратимым - дальнейшее развитие возможно только лишь в сторону ухудшения; сроки этого ухудшения индивидуальны.

Необратимость этого процесса связана с различными факторами механического характера:

1. Постоянное натяжение сгибательных и разгибательных сухожилий и увеличение плюснефалангового угла представляют ситуацию по типу натяжения тетивы лука.

2. Боковая ретракция капсулы сустава - наружный отдел капсулы сустава уплотняется, укорачивается, и возвращение пальца в прежнее положение становится невозможным.

3. Нарушение равновесия антагонистов первого луча стопы - на I палец действуют силы, отклоняющие его кнаружи, не имеющие уравновешивающих их сил с противоположной стороны.

В результате дальнейшего отклонения I пальца кнаружи «шишка» все сильнее раздражается в обуви при ходьбе, что приводит к костной деформации головки I плюсневой кости - росту экзостоза, формируется хроническое воспаление мягких тканей - бурсит I плюснефалангового сустава. В конечном итоге это приводит к болям в области «шишки», которые со временем становятся постоянными. При этом развитие Hallux valgus сопровождается наличием болей не только в области «шишечки», но может быть также и под головками 2,3 плюсневых костей, что объясняется перегрузкой этих отделов стопы во время ходьбы. Наряду с hallux valgus встречаются сопутствующие нарушения, такие как:

- молоткообразные деформация II и III пальцев стоп;

- подошвенные гиперкератозы (натоптыши);

- метатарзалгия - боли в области головок 2-3 плюсневых костей;

- деформация тейлора - «шишечка» на головке 5 плюсневой кости;

- hallux valgus interphalangeus;

-артроз I плюсне-фалангового сустава;

- пяточные шпоры;

- вросшие ногти.

Различают три степени деформации первых пальцев стоп. Степень деформации определяется по рентгенограммам стоп, при этом для оценки используются угловые показатели.

Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы I степени выставляется если:

- отклонение I пальца кнаружи не более 25°;

- отклонение I плюсневой кости кнутри до 20°;

- угол между I и II плюсневыми костями до 12°;

Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы II степени выставляется если:

- отклонение I пальца кнаружи 25-35°;

- отклонение I плюсневой кости кнутри до 25°;

- угол между I и II плюсневыми костями 13-17°.

Диагноз вальгусная деформация первого пальца стопы III степени выставляется если:

- отклонение I пальца кнаружи более 35°;

- отклонение I плюсневой кости кнутри 25-30°;

- угол между I и II плюсневыми костями более 17°.

Лечение вальгусной деформации

Поскольку непосредственно вальгусная деформация I пальца является лишь одним из проявлений поперечного плоскостопия, то простого удаления «шишки» всегда недостаточно. Хирургическое лечение данных деформаций стоп должно быть радикальным, и направлено на уменьшение ширины стопы, изменение оси I плюсневой кости, коррекцию положения I пальца, восстановление капсульно-связочного баланса.

Любое хирургическое лечение вальгусной деформации обязательно включает в себя удаление экзостоза - костного выроста («шишки»). Дальнейший объем операции зависит от степени плоскостопия. Выделяют операции на мягких тканях стопы и на костях - остеотомии.

Для достижения хорошего устойчивого результата необходимо проведение остеотомии 1 плюсневой кости. При необходимости она дополняется остеотомией одной из фаланг 1 пальца и остеотомией 2-5 плюсневых костей.

Операции на мягких тканях:

В настоящее время не рекомендуется проведение операций мягких тканях из-за крайне высокого процента рецидивов деформации (даже при I степени плоскостопия).

Операция Шеде (удаление экзостоза-«шишки») - самая простая модификация операции. Поскольку не проводится коррекция плоскостопия, эффект от такой операции очень недолгий.

Операция МакБрайда (McBride) или операция Сильвера - транспозиция (перемещение) сухожилия отводящей мышцы первого пальца на головку I плюсневой кости. В результате операции меняется мышечно-сухожильный баланс - вместо отведения I пальца кнаружи тяга этой мышцы сближает I и II плюсневые кости. Процент рецидивов после такой операции также очень высок, так как эта мышца не способна противостоять постоянной перегрузке стопы.

Остеотомии 1 плюсневой кости:

Остеотомия - это перепиливание кости с целью поменять ее форму, угол наклона, длину и т.п.

Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).

Шевронная остеотомия (V - образная) - в настоящее время используется редко.

Остеотомия SCARF (Z-образная) - «золотой стандарт» остеотомии 1 плюсневой кости в хирургии стопы.

Проксимальная клиновидная остеотомия - выполняется при тяжелых деформациях, когда остеотомии SCARF недостаточно.

Операция Лапидуса - артродез (замыкание) I плюснеклиновидного сустава. Выполняется при тяжелых деформациях с сопутствующей гипермобильностью 1 плюснефалангового сустава.

Остеотомия Акин

Остеотомия Акин - это клиновидная остеотомия основной фаланги I пальца. Часто она необходима как дополнительная процедура для коррекции оси I пальца.

Коррекция молоткообразной деформации 2-5 пальцев

Способ коррекции деформации 2-5 пальцев также зависит от тяжести деформации, различают:

• закрытая редрессация;
• резекция основания средней фаланги либо головки основной фаланги;
• моделирующая резекция головок плюсневых костей;
• тенотомия (пересечение) сухожилий;
• транспозиция (перемещение) сухожилий;
• остеотомии плюсневых костей (остеотомия Вейля (Weil), остеотомия Уилсона) - наиболее эффективные из всех процедур, так как позволяют провести укорочение плюсневой кости, изменение угла наклона и положения головки плюсневой кости.

Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).

Реабилитация после операции на стопе

• Пребывание в стационаре клиники 2-3 суток после операции.
• Ходьба разрешена с 1 суток после операции с опорой только на пятки и наружные отделы стоп, либо в специальной обуви (туфлях Барука)
• Ходьба без костылей и без гипса
• Перевязки производит только оперирующий врач, так как повязки выполняют важные фиксирующие функции.
• Снятие швов - через 12-14 дней после операции
• Удаление спиц (если была фиксация) - через 3 недели после операции.
• Полная максимальная нагрузка на стопы - через 6 недель после операции.
• В течение нескольких недель после операции необходимо использовать межпальцевой вкладыш,
• Подбор и ношение индивидуальных ортопедических стелек - через 2 месяца после операции
• Ходьба на каблуках - не ранее 6 месяцев после операции, рекомендуемая высота каблука - не более 4 см.
• Спортивные нагрузки разрешены через 6 месяцев после операции.

Связанные статьи:

Растяжения, разрыв связок и сухожилий, симптомы

Разрыв мениска. Диагностика. Лечение

Разрыв крестообразных связок. Диагностика. Лечение

Эндопротезирование суставов в клинике Здоровье 365

Боль в плечевом суставе. Лечение

Боль в спине. Причины

Боль в шее. Причины

Ревматология

Фибромиалгия

Артрит, ревматоидный. Симптомы, лечение

Подагра. Симптомы и лечение

Артрит при неспецифическом язвенном колите