Хирургическое лечение храпа и апноэ сна

Согласно рекомендациям Американской Академии Медицины Сна (AASM), хирургическое лечение храпа и апноэ сна показано, прежде всего, пациентам, имеющим определенную аномалию, которая является причиной обструктивного апноэ сна и храпа.

Хирургическую помощь пациентам с обструктивным апноэ сна не следует рассматривать как «последнюю меру» в лечении нарушений сна. Операция может быть и первым этапом  лечения пациентов с легкой степенью обструктивного апноэ сна (ИДН <20, насыщение оксигемоглобина > 90%), если другая терапия противопоказана, и пациент достаточно стабилен с медицинской точки зрения, чтобы перенести операцию. Кроме того оперативное лечение может быть рекомендовано, если терапия CPAP (СИПАП) и применение ВУ неэффективны или отвергаются пациентом.

Хирурги функционально подразделяют глотку на носоглотку (I, пространство выше язычка мягкого нёба), ротоглотку (II, область ниже язычка мягкого неба) и гортаноглотку (III, область ниже корня языка). Разработано множество хирургических операций для пациентов с различным уровнем обструкции.

Уровень препятствий у пациентов с дыхательными нарушениями во время сна подразделяется на 3 типа.

• Тип I - существует препятствие потоку воздуха в носу и позади нёба.
• Тип II - препятствие может быть, как позади нёба, так и позади языка.
• Тип III- препятствие существует только позади языка.

Виды хирургического лечения храпа и апноэ сна.

Тонзиллэктомия при храпе и апноэ сна. По данным проведенных исследований, несмотря на то, что тонзиллэктомия (удаление миндалин) в некоторых случаях избавляет пациента от храпа и может уменьшить сопротивление току воздуха в верхних дыхательных путях, но она не приводит к исчезновению апноэ у большинства взрослых пациентов.

Исправление носовой перегородки. Конхотомия. Полипэктомия. Для лечения храпа в полости носа выполняется пластика носовой перегородки (исправление искривлённой перегородки), конхотомия (удаление или уменьшение носовых раковин) и полипэктомия (удаление полипов).

Система небных имплантов Pillar. Небные имплантаты - это новый минимально-инвазивный метод лечения храпа. Суть метода заключается в том, что доктор, с помощью специального приспособления - пистолета вводит в ткань мягкого неба три маленьких импланта.
Цилиндрические импланты выполняют поддержку и укрепляют мягкое небо, предотвращая спадание стенок верхних дыхательных путей, устраняя вибрацию тканей, вызывающую храп, открывая путь свободному прохождению воздуха, тем самым препятствуя синдрому обструктивного апноэ во сне. Небный имплантат, представляют собой сегмент сплетенных из полиэтилен-терефталата нитей длина которого 18 мм., а диаметр 1,5 мм. Имплантат специально разработан для постоянного нахождения в мягком небе.

Имплантат вызывает развитие ответной реакции организма на инородное тело с последующим фиброзом и соединительнотканной перестройки в подслизистом слое. Все эти цели удается достичь во время одной процедуры. После манипуляции мягкое небо уплотняется, а его динамические колебания ослабляются.

Как выполняется процедура?

Установка «Пиллар Системы» выполняется амбулаторно, то есть не требует госпитализации. Манипуляция проводится под местной анестезией раствором лидокаина. Затем доктор перфорирует слизистую оболочку мягкого неба по срединной линии, на 5 мм дистальнее к задней части твердого неба, путем введения канюли через мышечный слой по направлению к основанию язычка, пока маркер глубины введения не достигнет точки введения. После извлечения канюли имплантат раскрывается. Затем процедуру повторяют еще два раза для размещения двух дополнительных имплантатов на 5 мм латеральнее, с каждой стороны от срединной линии (рис. 1).

Рис. 1. Процедура имплантации. Три имплантата расположены параллельно срединной линии в среднем мышечном слое неба.

Для профилактики инфекционных осложнений пациентам назначается таблетированный антибиотик на 7 дней, а также диклофенак в дозе 50 мг 3 три раза в день в качестве анальгетика (по необходимости).

После установки системы может сохраняться незначительный дискомфорт в виде легкой боли в горле, напоминающей начальную стадию инфекции верхних дыхательных путей. Обычно пациенты принимают назначенные анальгетики на протяжении 1,3 дней после процедуры.

Увулопалатофарингопластика (УПФП). Является наиболее распространенной хирургической операцией, которая проводится взрослым пациентам с обструктивным апноэ сна с 1981года. УПФП включает в себя удаление миндалин (если они ранее не были удалены), части язычка мягкого неба, края мягкого неба, избыточных тканей глотки, а также перемещение мягких тканей в боковых стенах глотки.

Увулопалатофарингопластика выполняется при I типе препятствия току воздуха в дыхательных путях. Эффективность этой операции для лечения обструктивного апноэ сна примерно 50%. После операции уменьшается индекс респираторных (дыхательных) нарушений ИРН на 50% и индекс апноэ, т.е. после операции ИРН должен быть менее 20 (а индекс апноэ <10).

Операция обычно хорошо переносится пациентами и осложнения бывают крайне редко, они могут включать в себя:

• Боль при глотании и во время разговора, которая проходит в течение 1-2 недель после операции;
• Кровотечение (в 2-4% случаев);
• Нарушение глотанияи отрыжка пищей;
• Дискомфорт в области глотки;
• Нарушение вкуса;
• Онемение языка;
• Стеноз (сужение) глотки.

После оперативного лечения УПФП у большинства пациентов исчезает храп, но эпизоды апноэ во сне могут иногда сохраняться. Для выявления апноэ пациенты после операции должны пройти полисомнографию. Иногда УПФП дополняется глоссопластикой с резекцией корня языка, в результате чего, увеличиваются области позади неба и языка.

Другие виды увулопалатопластики.

Лазерная увулопалатопластика. Для избавления от храпа может быть проведена увулопалатопластика (УПП) с помощью лазера. С её помощью устраняется храп у 90% пациентов, но процент успеха для лечения апноэ до конца не ясен. Заживление после лечения лазером может привести к большим рубцам по сравнению с обычной УПФП.  Это может ухудшить апноэ. Утяжеление обструктивного апноэ сна часто наблюдается в раннем послеоперационном периоде после лазерной увулопалатопластики. Лазерная УПП пока не рекомендована Американской Ассоциацей по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) для лечения обструктивного апноэ сна до проведения дальнейших исследований.

Лазерная глоссотомия (рассечение языка по средней линии с помощью лазера и пластика языка) выполняется, чтобы увеличить позадиязычное пространство и удалить часть задней поверхности языка. Эффективность этой операции в лечении апноэ до сих пор не определена.

Радиочастотная или холодно-плазменная пластика мягкого неба (сомнопластика).

Это новые методы, при которых производится склерозирование мягкого неба. Американская Ассоциация по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) одобрила эту малоинвазивную операцию (процедуру) для лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Суть радиочастотной пластики заключается в том, что по средней линии мягкого неба около границы с твердым небом, в подслизистый слой вводится игольчатый электрод по направлению к язычку мягкого неба. Затем по игле пускают импульсы радиочастотной энергии. После такой процедуры в этом месте формируется фиброз тканей и мягкое небо укорачивается. Этот процесс занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.

Миотомия подбородочно-язычной мышцы.

Суть этой операции заключается в том, что подбородочно-язычная мышца выводится хирургом немного вперед через небольшое отверстие в нижней челюсти. При этом глоточные мышцы и основание языка перемещаются вперёд и дыхательные пути расширяются. Миотомия (GAHM) (рассечение подбородочно-язычной мышцы, расположенной между языком и подбородком) применяется для устранения препятствия току воздуха III типа.

Остеотомия верхней и нижней челюсти.

При этой операции средняя зона лица ниже носа, небо и нижняя челюсть перемещаются вперед, увеличивая пространство позади языка и повышая тонус подбородочно-язычной мышцы. Эта операция более обширная, чем перечисленные ранее. Она, как правило, проводится пациентам, у которых другие методы лечения неэффективны. Остеотомия верхней и нижней челюсти может устранить препятствия току воздуха на всех уровнях верхних дыхательных путей.

Хирургический протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда.

Так как причиной возникновения храпа и апноэ сна может быть обструкция на разных уровнях одновременно, необходим системный поэтапный подход при выборе операции. В этом помогает  хирургический  протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда, разработанный в 1988 году. Лечение состоит из 2 этапов. Первый этап включает увулопалатофарингопластику и миотомию (GAHM), второй этап состоит из более сложной операции на верхней и нижней челюсти. Пациентам, у которых после первого этапа оперативного лечения не удалось достичь желаемых результатов, предлагается операция второго этапа.

Первый этап.

Пациентам с первым типом обструкции (нарушением проходимости) дыхательных путей выполняется увулопалатофарингопластика, исправление носовой перегородки и т.д., при необходимости.

Пациентам с третьим типом обструкции показана миотомия (GAHM).

Одновременная увулопалатофарингопластика и миотомия проводится пациентам со вторым типом обструкции.

Эффективность первого этапа операции составляет около 61%, хотя у пациентов с тяжелой формой обструктивного апноэ сна (при индексе респираторных нарушений ИРН > 60 и минимальном насыщении оксигемоглобина <70%) эффективность этого этапа лишь 42%.

Второй этап.

При неэффективности первого этапа проводится операция остеотомия верхней и нижней челюсти, при которой обе челюсти выдвигается вперед. При таком поэтапном хирургическом лечении эффективность второго этапа достигает  90%.

Послеоперационный уход и результаты.

У некоторых пациентов, в послеоперационном периоде для обеспечения безопасного дыхания требуется трахеостомия или CPAP (СИПАП) терапия.
Успех хирургических процедур зависит от точного определения уровня обструкции (препятствия ) в дыхательных путях. Для этого проводят  боковую цефалометрию, эндоскопию, рентгеноскопию, КТ и МРТ.

Поэтапный протокол Райли-Пауэлл-Стэнфорда перспективен для достижения эффекта у пациентов с обструктивным апноэ во сне, но для более точной оценки требуются дополнительные данные контролируемых клинических испытаний.

Всем прооперированным  пациентам должна проводиться полисомнография для точной оценки эффективности лечения.

Трахеостомия.

В результате этой операции воздух попадает в нижние дыхательные пути по трубке в обход верхних дыхательных путей. Трахеостомия является наиболее эффективной хирургической процедурой для лечения обструктивного апноэ сна, так как эффективна практически в 100% случаев. К сожалению, трахеостомия является "уродующей" операцией и снижает качество жизни пациента. Трахеостомия в настоящее время проводится пациентам с тяжелым обструктивным апноэ сна, у которых другие медицинские и хирургические методы неэффективны. Трахеостомия также используется для дыхания во время некоторых операций на верхних дыхательных путях.