Современные принципы лечения мочекаменной болезни
Клинические руководства большинства национальных ассоциаций урологов по лечению пациентов с камнями почек или мочеточников включают в себя, но не ограничиваются следующими рекомендациями:
Госпитализация при почечной колике необходима при наличии любого из следующих условий:
— Неэффективность таблетированных анальгетиков для купирования боли.
— Почечная колика развивается у пациента с единственной или трансплантированной почкой.
— Обструкция мочеточника камнем возникает на фоне инфекции мочевыводящих путей, лихорадки, сепсиса или гнойно-воспалительного процесса ткани почки.
После того как диагностирована почечная колика, определяют наличие или отсутствие обструкции или инфекции мочевыводящих путей.
При наличии как обструкции, так и инфекции требуется экстренная декомпрессия верхних отделов мочевыделительной системы путем проведения того или иного вмешательства. Если нет ни обструкции, ни инфекции, может быть показано наблюдение и консервативная терапия, направленная на облегчение прохождения камня через мочевыводящие пути.
Наблюдение и/или консервативная терапия могут быть рекомендованы на первом этапе пациентам с "неосложненными" камнями нижней трети мочеточника диаметром менее 10 мм. Кроме того, динамическое наблюдение может быть предложено пациентам с камнями чашечек почки при отсутствии симптомов и признаков нарушения оттока мочи.
Консервативная терапия при почечной колике
Консервативное лечение при почечной колике направлено на самостоятельное отхождение камня и заключается в проведении внутривенной инфузионной терапии кристаллоидными растворами и применении лекарственных средств:
- Нестероидные противовоспалительные средства (кеторолак, ибупрофен, ацетомифен и др.) для уменьшения боли.
- Антидиуретические средства (например, десмопрессин) для уменьшения боли при почечной колике.
- Наркотические анальгетики в стационаре по показаниям.
- Альфа-блокаторы (например, тамсулозин, теразозин) для облегчения отхождения камней.
- Противорвотные средства (например, метоклопрамид, ондансетрон).
- Антибиотики.
Размер камня является важным прогностическим параметром его самостоятельного отхождения. Камень диаметром менее 4 мм имеет 80% вероятность самопроизвольного выхода. Этот показатель снижается до 20% для камней диаметром более 8 мм. На фоне медикаментозной терапии часто отходят камни размером 5–8 мм, особенно если они расположены в нижнем отделе мочеточника.
Однако способность самостоятельного отхождения камней зависит не только от размера, но и от его формы, локализации камня, а также от анатомических особенностей верхних отделов мочевыводящих путей у конкретного человека. Например, нарушение проходимости лоханочно-мочеточникового соединения или сужение мочеточника может затруднить или сделать невозможным отхождение даже очень мелких камней. В подобных случаях или в случае камней более 8 мм обычно требуется хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные методы хирургического лечения уролитиаза
- Установка мочеточникового стента;
- Чрескожная нефростомия;
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ);
- Уретеролитоэкстракция (извлечение камня с помощью инструментов);
- Контактная лазерная литотрипсия;
- Уретероскопия гибким эндоскопом с лазерной литотрипсией;
- Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ) или миниПерк;
- Ретроградная лазерная пиелолитотрипсия (РИРХ);
- Сочетанная операция ЧНЛТ+РИРХ.
В осложненных случаях, когда проведение указанных выше методов становится невозможным, может быть проведена операция по удалению камня открытым или лапароскопическим доступом.
Показания для оперативного лечения уролитиаза
При почечной колике основными показаниями для экстренного вмешательства являются боль, инфекция и обструкция. Комбинация инфекции и нарушения проходимости мочевыводящих путей является наиболее опасным аспектом мочекаменной болезни и может привести к серьезным осложнениям, включая пиелонефрит, гнойную инфекцию почечной ткани, сепсис и даже закончиться смертью.
Другими показаниями для хирургического или малоинвазивного лечения являются:
1. Камни мочеточника размером более 10 мм
2. Камни нижней трети мочеточника размером до 10 мм которые не вызывают инфекции или обструкции, но не отходят самостоятельно в течение 4–6 недель наблюдения или консервативной терапии.
3. Камни в почках, вызывающие болевой синдром.
4. Камни мочеточника у детей, которые, вероятно, не выйдут самостоятельно или при неэффективной консервативной терапии.
5. Камни мочеточников или почек у беременных женщин, у которых наблюдение и консервативная терапия не приводят к результатам.
Противопоказания могут относиться к определенным методам лечения и определяются урологом в каждом конкретном случае. Например, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) противопоказана при беременности или если обструкция мочеточника находится ниже местоположения камня.
Выбор метода хирургического лечения при мочекаменной болезни зависит от размера и локализации камня, плотности и химического состава камня, наличия или отсутствия инфекции и обструкции, расстояния от кожи до камня, тяжести состояния пациента, анатомических особенностей, наличия сопутствующих заболеваний и результатов осмотра.
Установка мочеточникового стента или чрескожной нефростомы применяется для восстановления оттока мочи при обструкции и инфекции чашечно-лоханочной системы. Затем, по мере стабилизации состояния пациента, камень или его фрагменты извлекаются после дробления лазером, а стент или нефростома удаляются.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) является наименее инвазивным методом удаления камней, но менее эффективным. Она может быть рекомендована для камней размером менее 20 мм, застрявших в верхней или средней части чашечек почки, или камней размером менее 10 мм в верхней трети мочеточника. Однако она противопоказана при беременности, высоком риске кровотечения, плотно сращенных камнях или обструкции мочеточника ниже камня. Эффективность метода снижена при очень твердых камнях и у крупных пациентов, особенно если расстояние от кожи до камня превышает 10 см. Другим недостатком ДУВЛТ является необходимость проведения нескольких сеансов при больших камнях, а также повышенная вероятность обструкции мочеточника фрагментами камня, так называемой «каменной дорожкой». В настоящее время в урологической практике по мере возможности происходит переход от использования ДУВЛТ в пользу контактной лазерной литотрипсии с помощью гибкой уретероскопии из-за большей эффективности последней.
Контактная лазерная литотрипсия с использованием жесткой или гибкой уретероскопии является методом выбора для пациентов с камнями в средней или нижней части мочеточника, требующими вмешательства. Ретроградная пиелолитотрипсия гольмиевым лазером с использованием гибкой уретероскопии (РИРХ) рекомендуется для камней размером менее10 мм в нижнем полюсе почки или менее 20 мм в чашечно-лоханочной системе почки. Преимуществами метода являются малая травматичность и высокая эффективность при любой плотности камня. Уретероскопия с лазерной литотрипсией гольмиевым лазером предпочтительна у пациентов с аномалиями мочевыводящих путей, при ожирении, беременности, коагулопатиях, на фоне лечения антикоагулянтами и другими особенностями пациента.
Чрескожная или перкутанная лазерная нефролитотрипсия (ЧНЛТ, ПНЛ, ПНЛТ) используется для удаления камней, расположенных в чашечно-лоханочной системе почек. Этот метод проводится с помощью эндоскопических инструментов, вводимых через небольшой прокол кожи в поясничной области. Крупные камни разрушаются лазером, а фрагменты извлекаются. Чрескожная лазерная нефролитотрипсия рекомендуется для камней размером > 20 мм в чашечно-лоханочной системе почек или > 10 мм в нижнем полюсе почки, а также для коралловидных камней.
Иногда различные методы могут комбинироваться для достижения наилучших результатов. Например, чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) может проводиться в сочетании с ретроградной пиелолитотрипсией с использованием гибкой уретероскопии (РИРХ). Это позволяет эффективно удалить камни, расположенные как в почках, так и в мочеточниках.
В настоящее время в большинстве случаев предпочтение отдается высокотехнологичным, минимально инвазивным методам дробления и удаления камней из почек и мочеточников. Открытые хирургические операции для удаления камней из мочевыводящих путей редко применяются и ограничиваются лишь некоторыми особыми случаями.
Современные принципы лечения мочекаменной болезни включают широкий спектр методов, начиная от консервативных подходов, таких как наблюдение и медикаментозная терапия, до инвазивных процедур, включая различные виды литотрипсии и хирургическое удаление камней. Выбор наиболее эффективного и безопасного метода лечения зависит от размера и местоположения камня, его плотности и химического состава, наличия обструкции и инфекции, анатомических и физиологических особенностей пациента, от тяжести состояния пациента, его сопутствующей патологии и результатов осмотра. Окончательное решение о выборе оптимального подхода индивидуально для каждого пациента должен принимать квалифицированный уролог-хирург на основе комплексной оценки всех факторов.
Связанные статьи:
Дробление камней лазером при почечной колике
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)
Лечение мочекаменной болезни в Екатеринбурге. Контактная лазерная уретеролитотрпсия. Ретроградная лазерная пиелолитотрпсия гибким уретероскопом. Чрескожная лазерная нефролитотрипсия:
- ул. Бажова,137
Клиника «Здоровье 365» - сеть многопрофильных клиник экспертного класса
Запись на исследование, прием к врачу:
+7 (343) 270-17-20
Коммерческие и административные вопросы:
+7 (343) 270-17-20
Электронная почта:
info@zdorovo365.ru